Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjungpura Kabupaten Langkat Tahun 2023

Abstract

Kelengkapan rekam medis sangat berpengaruh bagi rumah sakit dan juga pasien karena memiliki nilai terhadap administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, dan medis. Semua pasien yang masuk ke layanan kesehatan memiliki data tentang riwayat penyakit mereka dalam bentuk rekam medis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor ketidaklengkapan rekam medis di RSUD Tanjungpura Tahun 2023. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif deskriptif dengan menggunakan metode observasi dan wawancara mendalam terhadap 10 informan yang terdiri dari 6 dokter spesialis, 2 perawat, manajemen rumah sakit, kepala rekam medis. Hasil penelitian ini adalah rekam medis tidak semuanya diisi lengkap, terdapat perbedaan kelengkapan rekam medis di setiap dokter, hal ini tergantung pikiran dan edukasi mereka tentang rekam medis tersebut. Dari 60 rekam medis yang menjadi sampel penelitian ini, kelengkapan rekam medis terendah adalah dari dokter spesialis penyakit dalam, dan kelengkapan tertinggi adalah dari dokter spesialis saraf. Kurangnya pengisian rekam medis disebabkan oleh keterbatasan waktu dokter, kurangnya pengetahuan tentang penggunaan rekam medis terkait ALFRED, kurangnya sosialisasi, tidak adanya evaluasi dan pengawasan manajemen rumah sakit dan juga tidak ada hukuman yang akan diberikan. Saran bagi manajemen RSUD Tanjungpura adalah membuat SOP (Standard Operating Procedure) bagi semua pihak untuk memudahkan pekerjaan mereka, memberikan sosialisasi terutama kepada dokter, bahwa pemenuhan rekam medis secara lengkap adalah tugas mereka, serta melakukan pertemuan rutin untuk mengkoordinasikan unit satu dengan yang lainya dan bersama-sama mengevaluasi hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak lengkap dan mencari jalan keluar yang tepat.

Keywords: determinan;  kelengkapan; pengisian rekam medis